Московский врач публикует в своем блоге рекомендации по лечению коронавирусной инфекции
«Новые Известия» уже публиковали советы московского врача Игоря Соколова о том, как нужно использовать компьютерную томографию для выявления заражения коронавирусом. Однако сам Соколов на этом не остановился и решил последовательно публиковать рекомендации по лечению ковида, основанные на собственном опыте. К сегодняшнему дню вышли уже три части этого цикла, которые мы и приводим ниже.
1. Лечение COVID-19: ПРОТОКОЛ INO, ПРОЛОГ
Некоторое время назад, в одной из FB групп, я пообещал написать «свой подход» к лечению коронавирусной инфекции. Сделал это специально: не пообещав, всегда находятся причины перенести это назавтра, особенно в потоке больных. А обещать и не сделать – не в моих правилах.
Тем не менее, сейчас я по праву оцениваю, что поставленная задача сложная, но одновременно интересная и нужная, ведь разговор пойдет о подходах к амбулаторному лечению: что и кому назначить при первичном обращении? А нужны ли эти назначения? Не пора ли мне в больницу?
Безусловно, мои взгляды не надо рассматривать, как однозначные заключения. Я поделюсь своими наблюдениями по амбулаторному ведению пациентов (больше 200 человек), какие получал осложнения и как проходило лечение на тех или иных препаратах. И да, я не идеален, потому что 6 человек были госпитализированы, 4 из них тяжелые (все закончилось благополучно) и 2 попали в стационар уже на этапе поправки (после КТ, где их напугали так, что…) Были и осложнения на медикаменты. Но я делал выводы и менял тактику.
Сложность этой темы состоит в том, что я оказываюсь в очень неудобном положении. С одной стороны — давление доказательной медицины и выводы авторитетных источников – делать ничего не надо, адекватный водный режим, парацетамол при фебрильной температуре и все. С другой — постоянные упреки практиков из стационарного звена: как вы себя довели до такого состояния, почему раньше не лечились? (а «состояние» порой развивается за 1-2 суток, попробуйте хоть врача дождаться за этот период)… С третьей – формальные зарисовки (извините за термин) как это должно быть в современной медицине 21 века: качественное обследование, оценка рисков, динамическое наблюдение… (прекрасно, согласен – но … давайте в реальный мир: дождитесь врача для начала, не факт, что вовремя дойдет, а потом взвесим ВСЕ, что он получит у больного с ОРВИ на 2-3 день — да ничего, за исключением информации о сопутствующей патологии… А вот придет ли он в динамике – так и вообще фантасмагория). С четвертой – уже имеющиеся протоколы и рекомендации (поверьте – изучил подавляющее большинство).
Как между молотом и наковальней… Но я помню высказывание: всякое изменение, даже изменение к лучшему всегда связано с неудобствами. Да – я сейчас буду в этом положении, но постараюсь обойти острые углы уважительным отношением к любой теории: протоколу МГУ, теории энцефалита и ДВС, раннего применения гормонов, «ничегонеделания», фавипиравира и ремдесивира. Коллеги и друзья – я выскажу свою точку зрения на своей собственной странице, это мое право. Кому-то она будет неприятной. Но я открыт к рациональной (аподиктической если хотите) дискуссии, смогу написать апдейт, если окажусь не прав.
Прибавим сюда две, с моей точки зрения, колоссальные сложности для амбулаторного звена сегодня, и трудность работы в этой сфере станет более очевидной:
- Пациент разворачивает клинику легкого течения коронавируса (подтвержденного или нет), но на 5-7 день прогрессивно «загружается». Как это можно предвидеть? Да никак. И я говорю об обычном пациенте, без серьезной патологии. Одни говорят – с ходу надо назначать максимальную терапию, другие – ждем и наблюдаем (а чего ждем? – загрузится или нет?). Кто-то уходит на амбулаторный протокол МГУ, считая его профилактикой более серьезной формы. Какой выход? Может — лабораторная диагностика?
- Лабораторные данные. Так желанны в это непростое время и позволили бы вычислить (с той или иной вероятностью) маркеры осложненного течения. И даже дифференцировать: коронавирус ли? Если ПЦР отрицательный. Но… упс – карантин, температура и фактически доступ к анализам закрыт. Не принимают таких пациентов ни частные лаборатории, ни поликлиники. Можно парировать, что при ОРВИ вообще в редких случаях такие анализы выполнялись когда-либо. Но сегодня – это не когда-либо, рутинный Общий анализ крови + С-реактивный белок + Ферритин желательны. А они просто недоступны. Врач приходит – да хоть 100 пядей во лбу – ОРВИ и ОРВИ. Один – водичка и жаропонижающие, другой -ингавирин с азитромицином. Поди разбери, что еще лучше …
Фактически, у нас сегодня в определенном смысле рулетка: кому суждено – тот будет в стационаре. Кому нет – тому неважно, что назначишь, выкарабкается – и хорошо. Тем не менее, грамотная тактика ведения (а это подразумевает все же наличие лабораторных данных) и пусть минимальные стартовые назначения в рамках хотя бы патофизиологии болезни, помогли бы многим заболевшим. Но этого нет, чего из пустое в порожнее, будем исходить тогда просто из того, что грамотно назначить изначально, минимизируя риски (и болезни, и побочного действия лекарств).
Уважаемые читатели, публиковать буду отдельными заметками: об антибиотиках, антикоагулянтах, «галавитах», ингаляциях и многое другое, включая обоснованную, в какой-то мере, аптечку дома. Постараюсь делать это ежедневно. Прошу вас, не стучитесь в друзья по факту болезни или с «пустыми» профилями, просто подпишитесь. И еще, я резко сократил консультации, просто устал переживать ночами за пациентов и хочу отдохнуть, не делайте, пожалуйста, запросов на сопровождение. На короткие вопросы – отвечу.
2. Протокол INO (COVID-19): ГРУППА ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ И ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ.
Вполне вероятно, что ситуация в 2021 году будет другой, во всяком случае, я на это надеюсь, но, к сожалению, в данный момент существует очень небольшое количество препаратов, эффективных при лечении вирусных заболеваний. Да, человечество достигло прорывного успеха в лечении вирусного гепатита С (софосбувир, я его изучал 7 лет назад, предсказывая успех), есть скромные успехи в терапии ВИЧ, гриппа и некоторых герпес-вирусов. На сегодняшний день просто нет лекарств, которые доказательно оказывают прямое или опосредованное действие на коронавирус.
В мире и уже в РФ появились ведущие «игроки»: Ремдесивир, Фавипиравир, Ивермектин, я рассмотрю их чуть позже. В российской же амбулаторной практике широко применяются (и я редко вижу амбулаторные назначения без них) различные противовирусные препараты и «противовирусные» иммуномодуляторы.
К сожалению, мы пока не умеем закономерно и прогнозируемо стимулировать или ослаблять разные стороны иммунного ответа. Применяя препараты в трансплантологии или, например, при ревматической патологии, мы либо занимаемся «ковровыми бомбардировками» с соответствующими рисками для всего организма, либо пробуем использовать современные моноклональные препараты в качестве сверхточного оружия, которое совершенно спокойно может не попасть в цель, но, попадая, дает эффект, не прорывной, но дает. Ничего подобного для вирусных инфекционных поражений нет, тем более, для нового коронавируса.
Говоря об иммуномодуляторах, сразу вспоминается интерферон и рекомендации, которые переходят из версии в версию относительно интерферона-альфа2а. Да, это те самые капельки в нос, которые очень часто надо закапывать. По ним очень неоднозначные данные в литературе, они (капельки) есть в последних рекомендациях МЗ РФ, где тоже признается, точно неизвестно помогут они или нет. Данные по интерферону альфа 2в и интерферону бетта – тоже с противоречивыми выводами. А заключения крупных сообществ (NIH например) не рекомендуют использовать интерфероны при лечении Covid-19 инфекции. Не вижу практических основ и я, особенно учитывая данные исследования SOLIDARITY от октября 2020 – не помогает…
Далее идут многочисленные препараты типа изопринозина, йодапирина, ликопида и полиоксидония, а с ними и арбидол, ингавирин, амиксин, тамерит, галавит, триазавирин, нобазит и даже эргоферон. Я понимаю, что затрагиваю болезненную тему, поэтому буду краток, мое мнение — НИЧЕГО из этого не нужно, а в ряде случаев и опасно своей непредсказуемостью (изопринозин). Когда я вижу длиннющий список лечения, а там обязательно 1-2-3 препарата из вышеперечисленных, я просто говорю: пока исключите, потом – на ваше усмотрение. Что это значит?
Часть населения вместе с врачами организовали определенные кружки по интересам: кто-то пьет арбидол при каждом кашле, кто-то ингавирин, а такие препараты, как галавит, тамерит или триазавирин уже поразили наиболее интеллектуальную и образованную часть общества. И ладно бы пациенты, врачи повторяют – это помогает, это лечит, у меня сын/внук на второй день поправились и тд. Какая-то массовая вера в то, что никто не видел, объяснить не может, результатов клинических исследований (нормальных) нет, но все верим. И тут я аккуратно упомяну Эргоферон. Почему именно он?
Препараты типа галавита или триазавирина – это «козырь» у людей, которых можно назвать парамедики, они к медицине имеют зачастую непрямое отношение. А Эргоферон реально и убедительно обсуждается на научных конференциях, он постоянно в обзорах практикующих врачей, да еще и достаточно высокого ранга. Я не понимаю по сути, как можно верить в разведение антител против интерферона, Т-хелперов и гистамина в 100^12 — 100^30 — 100^50 степени? КАК? Но верят и назначают. Как можно себя серьезно позиционировать в научном сообществе, когда речь идет о том, что ничто и что-то одновременно? Гомеопатия при инфекциях? Нет? – это не совсем то… А что? Уважаемые коллеги, вы можете представить себе действующее вещество в разведении 100^50? Хоть цифру…?
Поэтому и рекомендую, сейчас (в момент болезни) исключите, а потом – на ваше усмотрение. По большинству остальных препаратов, о которых я писал выше, я просмотрел рандомизированные и опубликованные в Clinical Trials исследования, прочитал претензии и ответы исследователей, доказательной базой, увы, не впечатлен.
Еще раз повторюсь, все эти препараты следует вычеркнуть из листа назначений амбулаторного пациента (стационарного, тем более). Коллеги и пациенты, если кого-то задевают мои слова, повторю, это моя точка зрения, но вы сбережете и деньги пациенту, и не будет дилеммы: так арбидол или ингавирин?
Остается насущным вопрос о Гидроксихлорохине / Плаквениле, сколько раз не повторяет научное сообщество – неэффективен, не нужен, риск побочных эффектов (кардиотоксичность) велик, этот непотопляемый корабль продолжает оставаться в списках назначений. Исследования говорят, что и для профилактики не подходит, все-равно назначают… Что тут сделаешь?.. Я его не назначал, снимал, при случае, и вел своих пациентов без него. Риск заработать серьезные осложнения велик, поправиться от него – шансов мало, зачем искать «приключения» на приеме?
Много вопросов и самостоятельного применения старого противогриппозного средства Ремантадин и нового Осельтамивира. В сегодняшних реалиях Ремантадин (как и все амантадины) неэффективны против гриппа… увы… В ряде исследований показана 100% устойчивость сезонного гриппа к этому лекарству. Какое отношение противогриппозные средства имеют к коронавирусу? – мне и вовсе сказать сложно. Это в первую очередь касается осельтамивира, препарат с побочными эффектами, показывающий скромный эффект применения при гриппе в первые 48 часов после начала болезни. Есть предположения (и только!), что S- белок коронавируса, благодаря которому он и проникает в клетки, структурно похож на нейраминидазу гриппа, против которого осельтамивир и «работает». Я понимаю, что мы перебираем все, что есть под рукой из противовирусных препаратов. Но исследования на сегодня: осельтамивир не помогает, это ложное предположение. Если выйдет что-то значимое по этой теме, я обязательно опубликую, но сегодня – нет.
Ремдесивир, Фавипиравир, Ивермектин. Недавно вышли результаты исследования SOLIDARITY. Поскольку именно Ремдесивир, Ивермектин и Фавипиравир сегодня очень активно обсуждаются на международной арене, должен сказать, что Ремдесивир не подтвердил свою эффективность. Тем не менее ряд работ (прежде всего американское исследование The Adaptive COVID-19 Treatment Trial (ACTT-1)) указывают, что Ремдисивир все же эффективен, но больше на этапе кислородной поддержки для пациента, а это стационар. Для амбулаторного назначения очень сомневаюсь, что этот внутривенный препарат найдет широкое место в практике поликлинического врача.
Как ни странно, не уходит с арены и Ивермектин. Мало того, что он в пробирке показывает антивирусную активность против вирусов Денге, Зика, Желтой Лихорадки, так он показал сильнейшую противовирусную активность против COVID-19. Да, в пробирке. Да, вероятность подтверждения результата от пробирки к человеку в среднем не выше 1%, но… вопросы есть. Ряд исследований в Аргентине говорят о его успешном применении, только что, 16 октября, закончилось исследование в Ираке, ждем данных. США давно бы применили его, но тут есть один важный фактор: похоже, что противовирусный эффект реально есть, но в дозах, которые значительно превышают безопасные. И пока это остается проблемой…
Коронавир (фавипиравир, он же арепливир). Много вопросов по нему, обуждать его тератогенность я не стану, эту сторону уже знают все: он очень опасен для беременных и мужчин, сперматозоиды которых в ближайшие 3 месяца могут оплодотворить яйцеклетку. Сумма в 10-12 000 рублей конечно немалая, но для амбулаторного этапа вполне соизмеримая, если есть выраженный лечебный эффект. А вот о последнем я не могу сказать, что он точно есть.
Данные российских исследований говорят об эффективности препарата, данные зарубежных источников это не подтверждают. На этом фоне не так давно Fujifilm (японская компания-разработчик фавипиравира) заявила о результатах своего исследования и сокращении длительности болезни с 15 до 12 дней и только на пресс-релизе. Поэтому я пока очень осторожен: если научная публикация это подтвердит, если при этом пациент будет осознавать риск тератогенности, то на самом начальном этапе возможно смысл в применении фавипиравира есть. Как бы он ни назывался. Много если… Но я должен заметить так же то, о чем не пишут: наиболее уязвимая часть населения для коронавируса это все же 65+. И для них эффект тератогенности фави- не настолько актуален.
Заканчивая по этой теме, сегодня НЕТ данных, хотя бы наполовину убедительно показывающих «работающий» препарат-модулятор или противовирусное лекарство против коронавирусной инфекции. ЕСЛИ Fuji подтвердит свои выводы, то останется только Коронавир (Алепривир) с минимальным эффектом, достаточным риском для молодых женщин и дальнейшими исследованиями. И больше, пока, к сожалению, ничего… Но не все так грустно.
3. Протокол INO (COVID-19): АНТИБИОТИКИ
Всем понятно, что антибиотики на вирусы никак не действуют и применять их для лечения коронавирусной инфекции нелогично. Тем не менее, я видел единичные случаи амбулаторных назначений при Covid-19 БЕЗ антибиотиков. Они выписываются в массовом количестве и с обязательным присутствием азитромицина. Почему же это происходит?
В определенном количестве случаев для практикующих врачей слово пневмония ассоциируется с классическим воспалением легких (а там без антибиотиков не обойтись). Однако, при коронавирусной инфекции разворачивается интерстициальная пневмония (пневмонит). Но даже понимание вирусного пневмонита не уменьшает количества назначаемых антибиотиков, поскольку тут же следует объяснение в виде профилактики бактериальной инфекции (а значительная часть пациентов возрастные и имеет сопутствующую патологию).
При разборе назначений уточняешь, хорошо — профилактика бактериальной инфекции, но зачем сразу? Она же не присоединится мгновенно, необходимо время и, в конце концов, далеко не всем такая профилактика нужна. Ответ прост: а кто отвечать будет, если что? Вырисовывается определенный тупик, особенно без лабораторной диагностики (в стационарах динамический контроль анализов, там все четче и понятнее).
Давайте разберемся. С одной стороны, эту практику надо срочно останавливать, так как она приведет к нехорошим последствиям в скором будущем. Рост устойчивой флоры, болезни толстого кишечника, токсические влияния на многие системы организма, аллергизация – это то немногое, что мы можем приобрести в скором времени. Западные специалисты и отечественные врачи едины в этом порыве. Недавно вышли очень грамотные рекомендации коллег, которые я поддерживаю.
С другой стороны, никто не гарантирует, что бактериальная инфекция не присоединится позже, особенно у больных с бронхообструктивной болезнью (ХОБЛ), бронхиальной астмой (БА) или сахарным диабетом (СД).
Тем не менее, давайте все же вернемся в разумные рамки, а это значит — при первичном приеме АБ должны назначаться в исключительных случаях. В последних рекомендациях МЗ РФ (v9) это четко написано: Антибактериальная терапия назначается при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 10х10*9/л, появление гнойной мокроты). А так же оценки степени тяжести и риска встречи с патогенной бактериальной флорой в анамнезе (оперативное лечение, диализ, катетеризация). НО НЕ ВСЕМ ПОДРЯД!
Все бы хорошо, но анализы крови не всегда доступны в такой момент… Из моего опыта за последние 7 месяцев, применение антибиотиков потребовалось 4% пациентов с коронавирусной инфекцией по показаниям с 6-10 дня болезни. Это были единичные случаи, когда я назначил Цефтриаксон или Супракс, или в недавнем случае не снял курс Амоксиклава. Чуть бОльшие данные приводят иностранные специалисты: меньше 10%, и эта цифра именно такая за счет тяжелых пациентов, которым чаще показана антибактериальная терапия.
Т.е. учитывая это и даже перестраховываясь, назначение антибиотика(ов) может потребоваться 1-му из 10 пациентов. И это точно не оправданно для пациентов с характерными признаками COVID-19 по КТ или положительным тестом ПЦР, но БЕЗ явных черт бактериальной пневмонии по результатам осмотра (мокрота), аускультации, эпиданамнеза, данных рентгена или крови (если есть).
Я еще могу понять назначение АБ, когда придирчиво рассматривается пациент 65+ с сопутствующей патологией. Когда идет 6-10 день болезни. Но когда молодым и сразу… Не надо этого делать. 26 октября вышли новые (v9) рекомендации МЗ РФ – там же и схемы ведения амбулаторного пациента есть, но антибиотиков там нет.
Немного остановлюсь на 2 моментах:
- Оценка клинических данных на предмет бактериальной инфекции;
- Место и назначение азитромицина (кларитромицина).
Оценка клинических данных на предмет бактериальной инфекции.
Прокальцитонин — его повышение обычно говорит о присоединении бактериального компонента и показании к антибиотикотерапии. Однако я бы не ставил прокальцитонин во главу угла: он может остаться нормальным при развитии бактериальной пневмонии, а может достаточно высоко подскочить на острие вирусного поражения. Именно поэтому Американским обществом инфекционных болезней (IDSA) и Американским торакальным обществом (ATS) изданы рекомендации, среди которых: если ПОДОЗРЕВАЕТСЯ бактериальная пневмония и она ПОДТВЕРЖДЕНА рентгенологически, АБ терапия должна быть начата, несмотря на результат прокальцитонина (а он может оставаться невысоким).
Иными словами: высокий прокальцитонин был и остается своеобразным семафором бактериального присоединения. Однако, несмотря на это, мы можем подозревать бактериальную инфекцию и при низком значении прокальцитонина. Вот почему так важна комплексная оценка «бактериальности» происходящего, а это: и левый сдвиг в лейкоцитарной формуле, и отсутствие лимфопении (как признак активного COVID-19), и аускультация/анамнез/характер мокроты/день болезни + данные КТ или рентгена.
Назначение азитромицина (кларитромицина).
Разговор о макролидах (макролидные антибиотики) особый. Горячо всеми любимый азитромицин и также назначаемый кларитромицин – это отдельная и непростая тема. Если по поводу других антибиотиков можно точно говорить: нужны показания (бактериальная инфекция), то в отношении макролидов достаточно много фактов некоторого противовоспалительного и опосредованного действия на вирусы. Ряд исследователей применяют его для лечении трахомы более чем 20 лет и абсолютно уверены в его иммуномодулирующем эффекте. Более того, применение азитромицина совместно с гидроксихлорохином в исследованиях ранее имели разносторонние данные и по некоторым можно вести научные дискуссии.
Большинство выводов не подтверждают прямого или опосредованного действия азитромицина и макролидов на коронавирус. Тем не менее, ряд авторов говорит, что надо внимательно изучить его влияние. Инициированы крупные клинические исследования азитромицина при Covid-19. Все же давайте дождемся их результатов.
Исходя из этого, я уже не применяю, но пока допускаю его назначение в начальной фазе болезни (как препарат потенциально способный уменьшить вирусную нагрузку в первые 1-6 дней), исходя из конкретной характеристики больного, тяжести состояния и учитывая его побочные эффекты в виде кардио и нефротоксичности. И да, в дозах 500 мг в первый день и 250 мг в последующие 4 дня.
Касательно аритмогенных свойств азитромицина, они есть, особенно для пациентов с аритмиями в анамнезе. Знать про аритмию надо хотя бы потому, что азитромицин – один из самых широкодоступных и назначаемых антибиотиков. Безусловно, может быть и аритмия типа «пируэт», но сейчас на просторах интернета аритмия torsade de pointes (пируэт) чуть ли не 100%, как следствие назначения азитромицина, это не так. Азитромицин – в достаточной мере безопасный антибиотик. Конечно – в разумных дозах, длительности применения и при отсутствии прямых противопоказаний.
Что касается кларитромицина, то он чаще используется в инъекционной форме. В данном случае – это классическая схема антибактериальной терапии при подозрении на бактериальную пневмонию (только не монотерапия, пожалуйста! Усточивость S. pneumoniae к макролидам на уровне 20%, что практически гарантирует неуспех, если уж начали кларитромицин, то в сочетании с амоксиклавом хоть…)
ОТ РЕДАКЦИИ
Данная статья никоим образом не призывает граждан заняться самолечением и не является «руководством к действию». Любое лечение должно идти по предписаниям лечащих врачей. Пожалуйста, дорогие читатели, берегите себя и не пытайтесь экспериментировать над собственным здоровьем!!!